Psicoterapia Psicodinâmica: Como funciona?
A psicoterapia psicodinâmica costuma ser definida por sua filiação à tradição psicanalítica, mas essa definição histórica diz pouco sobre o que efetivamente ocorre entre paciente e terapeuta e por quais vias se espera produzir mudança psíquica. A partir desse incômodo, esse texto propõe partir de cinco operadores clínicos: (1) a formulação psicodinâmica, (2) a investigação de padrões recorrentes de experiência, (3) o trabalho com afetos e defesas, (4) o uso da relação terapêutica e (5) a transformação de experiências ainda pouco representadas em experiências passíveis de pensamento.
Uma linha de pensamento aqui é de que a mudança psicodinâmica não depende exclusivamente da interpretação do inconsciente, nem pode ser reduzida à obtenção de insight intelectual. Estudos relatam sobre a eficácia das psicoterapias psicodinâmicas para diferentes condições clínicas, ao mesmo tempo que recomendam cautela diante de explicações monocausais sobre como seus efeitos são produzidos.
O paciente fala, o terapeuta escuta, intervém, eventualmente interpreta. Ambos se encontram regularmente durante determinado período. Essa descrição sobre como funciona uma psicoterapia psicodinâmico, contudo, é insuficiente. Duas sessões compostas externamente pelos mesmos atos podem obedecer a concepções inteiramente distintas acerca do sofrimento e da mudança psíquica. Assim, uma pergunta lançada é sobre o que se supõe que esteja acontecendo psiquicamente enquanto duas pessoas conversam em uma situação terapêutica.
Uma admissão inicial é de que a experiência humana não coincide com aquilo que o sujeito consegue dizer conscientemente a respeito de si. Há uma distância variável entre intenção e ação, entre narrativa consciente e funcionamento inconsciente, entre aquilo que se deseja e aquilo que se suporta desejar. O termo psicodinâmico remete justamente a esse campo de forças. A clínica psicodinâmica parte da ideia de que aquilo que uma pessoa sofre no presente possui uma organização, e uma boa parte dessa organização pode não estar disponível à sua observação imediata.
A psicoterapia psicodinâmica compreende hoje uma família heterogênea de tratamentos. Há modelos breves e prolongados, mais expressivos ou mais apoiadores, focalizados ou relativamente abertos, com diferentes concepções de transferência, contratransferência, interpretação e enquadre.
O psicoterapeuta precisa formar hipóteses, embora deva tratá-las como hipóteses. A formulação psicodinâmica articula perguntas como: de que exatamente essa pessoa sofre? Em quais circunstâncias esse sofrimento aparece? Que afetos se tornam especialmente difíceis de suportar? O que ela faz, consciente ou inconscientemente, quando esses afetos surgem? Que imagem de si precisa preservar? Que experiências espera dos outros? Que papel tende a ocupar nas relações? Qual papel atribui ao outro? Quais conflitos aparecem repetidamente? Que recursos psíquicos possui?
Uma boa formulação psicodinâmica não encerra o paciente numa explicação. Vamos supor, por exemplo, uma pessoa que procure psicoterapia porque “sempre escolhe parceiros indisponíveis”. A descrição comportamental é verdadeira, mas ainda insuficiente. Talvez ela se sinta atraída quando precisa conquistar alguém. Talvez o interesse diminua quando é correspondida. Talvez a intimidade desperte medo de invasão. Talvez a distância do outro preserve uma relação idealizada. Talvez nenhuma dessas hipóteses se sustente.
A matéria-prima de uma sessão não é apenas o conteúdo da fala. Importa muito também sua forma. Um paciente pode contar uma experiência humilhante sorrindo. Pode falar sobre a morte de alguém durante quarenta minutos e não utilizar nenhuma palavra referente à tristeza. Pode apresentar uma sucessão de episódios em que foi maltratada sem jamais parecer expressar alguma raiva. Esses elementos constituem indícios. A clínica psicodinâmica procura compreender a relação entre situação, afeto, ansiedade e resposta defensiva.
As defesas, então, ocupam aí uma posição central. Defender-se não constitui, em si, uma patologia. Sem defesas não há vida psíquica possível. O problema aparece quando determinados meios de proteção se tornam rígidos, custosos ou desproporcionais. O psicoterapeuta psicodinâmico tenta acompanhar essa pequena engenharia do funcionamento enquanto ela acontece. Isso requer atenção ao que é dito, ao que desaparece da fala, às mudanças abruptas de tema, às contradições, aos silêncios, às flutuações nas modalidades de pensamento, às escolhas de palavras, aos afetos que surgem e àqueles que parecem não encontrar representação.
A intervenção pode então assumir diferentes formas. Embora a interpretação tivesse papel privilegiado em sua concepção de psicoterapia breve, ela deveria conviver com perguntas, assinalamentos e outras intervenções. Até porque uma interpretação pode ser formalmente sofisticada e psicoterapeuticamente inútil. Informação sobre si mesmo não é necessariamente insight. A própria explicação pode converter-se numa defesa. A mudança psicodinâmica tende a ocorrer quando o conhecimento deixa de ser apenas declarativo.
Repetição, transferência e a possibilidade de uma experiência diferente
Uma das hipóteses mais características da psicoterapia psicodinâmica é a de que os padrões que organizam a vida do paciente não ficam do lado de fora do consultório. Mais cedo ou mais tarde, alguns deles aparecem na própria relação terapêutica. Trata-se do que tradicionalmente mo campo psicanalítico se denomina de transferência.
No entanto, cabe uma ressalva: transferência não precisa ser entendida como a crença de que o terapeuta literalmente “vira o pai” ou “vira a mãe” do paciente. Mas sim que expectativas, receios, desejos e modos de relacionamento construídos ao longo da vida participam da maneira como o paciente percebe e utiliza também o terapeuta. E então aquilo que normalmente só pode ser contado passa, em alguma medida, a poder ser observado enquanto acontece.
A relação terapêutica torna-se assim uma espécie de laboratório natural das formas de relação do paciente, com uma diferença decisiva em relação à vida cotidiana: o terapeuta tenta não responder automaticamente ao papel que lhe é oferecido. E em uma certa linha teórica da psicanálise e também da psicoterapia psicodinâmica, a contratransferência também participa dessa investigação, enquanto um dado clínico a ser elaborado.
O enquadre
Horário, duração, frequência, pagamento, confidencialidade, forma de contato, posição relativa de paciente e psicoterapeuta, limites fora das sessões e estabilidade do encontro podem parecer aspectos administrativos que cercam a verdadeira psicoterapia. Na tradição psicodinâmica, no entanto, são elementos fundamentais.
Bleger denominou enquadre esse conjunto relativamente estável que funciona silenciosamente como continente do processo. Em boa parte, o enquadre pode ser compreendido menos como reprodução ritual de uma configuração espacial e mais como condição de continência, simbolização e pensamento. A criação de um espaço mental no qual experiências possam ganhar forma.
Há pacientes para quem a tarefa central é interpretar conflitos relativamente representados. Para outros, a dificuldade antecede a interpretação. Experiências chegam como descarga corporal, vazio, ação impulsiva, terror sem nome ou estados afetivos pouco diferenciados. Antes de compreender por que sente algo, o paciente talvez precise chegar a sentir aquilo como uma experiência própria, delimitada e pensável.
"Qualquer excesso interpretativo, mesmo “verdadeiro”, resulta em uma voltagem excessiva que queima os fios ainda inadequados para suportá-la e causa uma derrocada da rede comunicativa". (Antonino Ferro em Técnicas e Criatividade)
A literatura psicanalítica contemporânea sobre trauma descreve justamente situações em que a experiência excede a capacidade de representação ou mentalização e interrompe a possibilidade de narrativa. A formulação do psicanalista Antonino Ferro é interessante: o campo analítico pode operar como espaço em que emoções ainda pouco metabolizadas encontram narrativas possíveis.
Então, o que é psicoterapia psicodinâmica?
Psicoterapias psicodinâmicas podem produzir efeitos por mais de uma via. Uma intervenção expressiva pode aumentar o reconhecimento de um conflito. Uma intervenção de apoio pode ampliar a capacidade de tolerar um estado afetivo sem desorganização. A experiência de uma relação estável dentro de um certo enquadre pode modificar expectativas relacionais. A colocação de uma vivência em palavras pode reduzir seu caráter bruto. O exame das defesas pode abrir acesso a afetos anteriormente evitados. Psicoterapia ocorre em sistemas complexos.
O trabalho procura ampliar a capacidade de uma pessoa participar de sua própria experiência enquanto ela acontece. Para Antonino Ferro, o processo psicodinâmico pode ser entendido sobretudo como um processo de transformação emocional.
"No fundo, há uma vastíssima gama de situações nas quais está em jogo a ativação de uma sensorialidade que prevarica sobre as capacidades da mente de figurá-las, sonhá-las e, portanto, esquecê-las". (Antonino Ferro em Técnica e Criatividade)
No campo criado entre paciente e terapeuta, afetos, sensações, fantasias, sintomas e modos de relação que ainda não puderam ser suficientemente pensados ganham imagens, palavras, personagens e narrativas.
O psicoterapeuta participa desse processo por meio da escuta, da rêverie e de intervenções ajustadas à capacidade de simbolização do paciente, favorecendo a construção de uma função interna capaz de conter, ligar e pensar emoções que antes precisavam ser evitadas, descarregadas, atuadas ou somatizadas.
A clínica psicodinâmica, entretanto, não promete eliminar a tensão humana, que é constitutiva. Procura ampliar a capacidade de vivê-la sem que seja necessário resolvê-la sempre por determinados meios enrijecidos. Seu objetivo é ampliar a capacidade do sujeito de reconhecer, representar e elaborar sua experiência psíquica, de modo que sua relação com a realidade possa tornar-se menos automática, defensiva e submetida à repetição.
Referências
BION, Wilfred R. O aprender com a experiência. Tradução de Jayme Salomão e Paulo Dias Corrêa. Rio de Janeiro: Imago, 1991.
BLEGER, José. Psicanálise do enquadramento psicanalítico. In: BLEGER, José. Simbiose e ambiguidade. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1977. p. 311-328.
BRAIER, Eduardo Alberto. Psicoterapia breve de orientação psicanalítica. São Paulo: Martins Fontes, 2008.
FERRO, Antonino. Técnica e criatividade: o trabalho analítico. Tradução de Marta Petricciani. 2. ed. São Paulo: Blucher, 2022.
GABBARD, Glen O. Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo: texto básico. Artmed, 2005.
McWILLIAMS, Nancy. Diagnóstico psicanalítico: entendendo a estrutura da personalidade no processo clínico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
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